Эффективность различных методов психотерапии

В психологии есть такое выражение: «Вердикт Дронта». Дронт — это давно вымершая нелетающая птица и, по совместительству, персонаж кэрроловской «Алисы в стране чудес». Выступая судьей в придуманном им же Кроссе по Инстанциям, он вынес решение, ставшее в психологии знаменитым: «Победили все. И все получат призы.»

Знаменитым же вердикт стал благодаря Саулю Розенцвейгу, психологу, другу и однокласснику бихейвиориста Б.Ф.Скиннера. В свой статье он назвал «Вердиктом Дронта» видимое отсутствие разницы в эффективности различных подходов психотерапии.

Статья была опубликована в 1936 году. Никаких сравнительных исследований на тот момент, конечно, не существовало — как и самой психотерапии в современном смысле этого слова. Розенцвейг пришел к своему выводу чисто умозрительно: через тезис о том, что все психотерапевты используют примерно одни и те же методы.

Но главная проблема статьи была не в этом. Проблема была в том, что Розенцвейг отвечал на неактуальный вопрос. Вопрос в тот момент был не в том, есть ли какой-то сравнительно более эффективный психотерапевтический подход. Вопрос был, а эффективна ли хоть какая-то психотерапия вообще?

Например, еще в 1952 году Айзенк (Eysenck) утверждал, что результаты терапевтических вмешательств не превышают «уровень спонтанной ремиссии». Действительно, если все подходы одинаково неэффективны — никакой разницы между ними нет.

Первые исследования психотерапии с контрольными группами были проведены только в 70-х года.

Типичные результаты того времени:

• Поведенческая терапия для нервозности перед публичными выступлениями работает ЛУЧШЕ, чем инсайт-терапия (которая работает ТАК ЖЕ, как плацебо, что, впрочем, все равно ЛУЧШЕ, чем отсутствие вмешательства);

• Поведенческая терапия работает ТАК ЖЕ как и инсайт-терапия и ЛУЧШЕ, чем отсуствие вмешательства (плацебо-контроля не было) для общей коммуникативной нервозности;

• Когнитивная терапия работает ЛУЧШЕ антидепрессанта, но только для умеренно тяжелой депрессии.

Еще в 1971 году в учебнике психотерапии Алена Бергина утверждалось, что «есть скромное доказательство тому, что психотерапия работает». Однако, уже в редакции 1978 года были приведены следующие обобщенные данные по пятистам исследованиям:

60% исследований показывают, что психотерапия работает; 30% не показывают разницы; 10% утверждают, что терапия скорее вредит.

Авторы интерпретировали это как хорошее доказательство того, что терапия помогает. Наконец-то. Вот теперь и возникает вопрос: «А есть ли разница в подходах и если да — то какая?»

За 3 года до этого, в 1975 году Люборский и коллеги (Luborsky, Singer, and Luborsky) в своем сравнительном исследовании психотерапевтических подходов снова вспомнили о Вердикте Дронта. «Никакой разницы нет» — утверждали они, а если какая-то видимая разница возникает, то это в результате предубеждений авторов исследований и допущенных методологических ошибок. Дронт был прав: все победили и все должны получить призы.

Последующие 30 лет Вердикт Дронта прочно входил в психологический мэйнстрим. В редакции учебника Бергина 1994 года было указано на «серьезные» доказательства отсутствия специфических эффектов. В предисловию Шапиро к обзору психотерапевтических практик Рот и Фонэйджи (Roth and Fonagy) 1996 года подтверждалась справедливость Вердикта, даже несмотря на то, что в самом исследовании были многочисленные свидетельства обратного.

Однако, постепенно качество исследований возрастало. Стало возможным точнее определять проблемы, которые решаются терапией. Контроль стал надежнее. Разные направления психотерапии (которых к этому времени набралось уже под сотню) научились объединять в хоть сколько-нибудь осмысленные группы. Вместе с этим начали вырисовываться и некоторые отличия в эффективности между подходами. Еще забавный факт: наконец-то стало заметно, что тренированный профессиональный психотерапевт эффективней, чем полупрофессиональный. Ранее исследования не показывали разницы или даже показывали преимущество полупрофессионалов.

Мета-анализ 1987 года Вейсза и коллег (Weisz, Weiss, Alicke, and Klotz) для терапии детей и подросткой показывает явное преимущество когнитивных, когнитивно-поведенческих и поведенческих методов над гуманистическими и психодинамическими подходами.

Рейд (Reid) в 1997 году сделал обзор 42 мета-исследований — то есть совершил мета-мета-исследование! — и обнаружил, что 74% из них явно демонстрируют разницу между терапевтическими подходами. Вновь когнитивные и поведенческие методы показали свое преимущество.

Я не буду сейчас объяснять, что такое когнитивно-поведенческие методы, желающие могут забить словосочетание в поисковик по вашему выбору. Можно, как обычно, начать с Википедии. Сокращенно я их буду называть CBT — cognitive-behavioral therapy. Если совсем коротко и вульгарно, то в тут клиента заставляют что-то делать или активно переосмысливать. Их основной методологический оппонент — разговорные терапии, где с клиентом «просто говорят». Но это не принципиально. Дело не в том, кто конкретно лучше. Дело в том, есть ли вообще тут «лучше» и «хуже».

Титаническое мета-исследование Уампольда и коллег (Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson, and Ahn) 1997 года поддержало Вердикт Дронта, однако потом оказалось, что 80% работ, которые они проанализировали, сравнивали один CBT-подход с другим CBT-подходом. Действительно, разницу в таком случае заметить довольно сложно. Просто обратите внимание, насколько сильный упор на экспериментальные подтверждения делался в CBT.

Если же отойти от мета-исследований и погрузиться в детали, то, например, работа Фишера и Дюрхэма (Fisher & Durham, 1999) пыталась оценить эффективность лечения общей тревожности (generalized anxiety disorder, GAD) в помощью CBT-подхода по сравнению с психоанализом. Результаты такие: CBT эффективен в 60% случаев, психоанализ — в 4%. Психоанализ оказался хуже, чем простое ожидание.

Закономерно, что люди с другой стороны баррикад забеспокоились. Появились публикации, где утверждалось: исследования, в которых победителем выходит CBT, не похожи на «реальный мир». Что, мол, по-настоящему-то люди не приходят со стандартными диагнозами, именно этим и затрудняется получение аналогичных результатов для психоанализа. В частности, именно об этом писала Нэнси МакВильямс в предисловии своей книге Psychoanalytic Case Formulation (1999), на которое мне недавно прислали ссылку.

Мета-исследование Шадиша и коллег (Shadish, Matt, Navarro, and Phillips, 2000) отобрало только те исследования, где условия были похожи на «реальный мир». Угадайте, кто опять победил.

В заключение я бы хотел привести рейтинг из исследования Smith, Glass, & Miller, 1980. Его много критиковали, но знаете, что-то в нем есть. По крайней мере я не видел другого исследования, где бы вот просто так были взяты и выставлены рейтинги. Пусть они не всегда верные. Пусть они рассчитывается по такой сложной формуле, которой я не понимаю. И все-таки, дает некие ориентиры. Итак:

2.38—Прочая когнитивная терапия

1.82—Гипноз

1.13—Когнитивно-поведенческая терапия

0.89—Динамическая эклектическая терапия

0.89—Эклектическая поведенческая терапия

0.83—Поведенческая модифицированная терапия

0.69—Психодинамическая терапия

0.68—Рационально-эмоциональная терапия (RET)

0.68—Имплозивная терапия

0.67—Транзактный анализ

0.65—Личное развитие через призвание (Vocational personal development)

0.64—Гештальт

0.62—Клиенто-центрированная терапия

0.62—Терапия Адлера

0.56—Плацебо

0.28—Смешанное консультирование

0.14—Реалити-терапия

Вот такие результаты. Не знаю как для вас — для меня достаточно. В конце концов, я не за CBT и не против. Я просто за то, что разница есть.

Назревает вопрос: а чего я, собственно, прицепился. Разве я не знаком с исследованием Бейтмана (Beitman, 1989), где на эмпирических данных доказывалось, что выбор конкретной психотерапии — вообще третье дело? Что разница между психотерапевтами внутри одного направления огромна и в любом случае намного больше разницы между подходами? И что самую большую разницу вносит… кто бы вы думали… сам пациент!

Я все это знаю. Но. Я считаю, что эволюция методов психотерапии не окончилась на Фрейде. Есть люди, которые стараются, придумывают и проверяют новое. И есть люди, которым, в общем, наплевать. Которые хотят по-старинке. Которые не хотят проверять, ориентируясь «на ощущения». Есть люди, которые просто делают откровенную ерунду. Они тоже «одинаково эффективны»? Мне кажется, это несправедливо. Я думаю, что работа должна вознаграждаться. Хотя бы признанием.

Утверждение, что «все выиграли и все получают призы» очень хорошо ложится на такой, знаете, хиппи-эгалитаризм. Мол, мы все равны, нет никакой разницы… Мне кажется, что это те же люди, которые утверждают, что генетические факторы ни на что не влияют. Я думаю, это ошибка. То, что мы все люди, что у нас равные права и что мы все равны перед законом не означает, что мы клоны. Мы разные, разнится наше поведение, методы, которыми мы пользуемся и результаты, которые мы получаем.

Неважно что вы делаете, важно кто вы — писали в книге Freakonomics. Но. Если вы такой, то вы поступаете так-то. Возможно, разница в результатах не только потому, что одна терапия лучше другой. Возможно это еще потому, что более вменяемые люди выбирают более вменяемые подходы.

Когда меня спрашивают, куда пойти учиться или лечиться, я всегда говорю: идите к человеку, который вам нравится. Если вы выбираете себе терапевта или тренера — ориентируйтесь в первую очередь на личность, а не на его подход. Просто имейте в виду: выбранный подход многое может вам сказать о личности.

— Алексей Каптерев 2008/10/04 18:29

===

Очень краткий список литературы, только лучшее:

http://en.wikipedia.org/wiki/Dodo_bird_verdict

http://www.srmhp.org/0101/psychotherapy-equivalence.html

http://www.uwm.edu/~hynan/741/741OUTCOw.htm

http://slovari.yandex.ru/dict/psychlex6/article/PS6/ps6-0351.htm

(оригинал и обсуждение)